“脾胃伤则百病生”,应该如何顾护脾胃?
李吉彦、沈会 时间:2020-03-17

脾胃为后天之本,气血生化之源,张仲景在治病立方上,非常重视后天脾胃,在治疗疾病过程中,时时刻刻注意顾护后天脾胃之本,重视保护胃气。

医案举例

姜某,女,60岁。初诊:20171226日。

主诉:胃脘部胀满10年余,加重伴反酸1年。

病史:10余年前无明显诱因出现胃脘部胀满不适,于外院行胃镜检查后诊断为“慢性萎缩性胃炎”,间断口服药物治疗(具体不详),近1年上症加重并伴反酸,平素偶有胃脘部隐隐作痛,未系统治疗,逐渐加重,就诊于我处。

刻下:胃脘部隐痛,纳少则饱胀,饮食不慎则易呕吐,胃脘部怕凉,喜暖喜按,易烦躁,口苦,手足不温,食欲差,寐差,二便尚可。舌淡,苔白略腻,脉弱。胃镜示:慢性萎缩性胃炎;Barrett食管。病理示:(中度)肠上皮化生。

中医诊断:痞满(寒热错杂)。

西医诊断:慢性萎缩性胃炎。

治法:辛开苦降,和中除痞。

方宗:半夏泻心汤。

处方:姜半夏10g,黄芩15g,黄连5g,干姜5g,炙甘草10g,海螵蛸20g,煅瓦楞子25g(先煎),吴茱萸5g,珍珠母30g(先煎),夜交藤15g,厚朴10g,焦栀子10g,茯苓30g,炒白术10g,牡丹皮10g,青皮15g,陈皮15g,紫苏梗15g(后下),生姜、大枣为引。10剂,水煎服。

二诊:201818日。胃脘部胀满伴反酸好转,便不畅,余症同前。上方去炒白术,改加生白术25g,蒲公英25g,连翘15g,木香10g,郁金20g,生麦芽15g10剂,水煎服。

三诊:2018129日。胃脘部胀满明显改善,偶有反酸,略烦躁,偶有口干,食欲改善,余症同前。上方青皮减至10g,加炒柏子仁10g,生地黄15g,玉竹15g10剂,水煎服。

继服半年余,诸证明显好转,偶有饱胀、口干。

按语

患者以胃脘部胀满10年余,加重伴反酸1年为主症,中医诊断为“痞满”。

胃脘部隐痛,纳少则饱胀,饮食不慎则易呕吐,胃脘部怕凉,喜暖喜按,伴易烦躁,口苦,手足不温,食欲差,寐差,二便尚可。舌淡,苔白略腻,脉弱。中医辨证“寒热错杂”。

患者年七旬余,年老久病,脏腑功能衰退,脾胃功能受损,出现运化受纳功能失常,寒热错杂于中,升降失司,气机壅滞,日久发为本病。

治以辛开苦降,和中除痞,故用半夏泻心汤为主方以辛开苦降。另加海螵蛸、煅瓦楞子制酸止痛;珍珠母、夜交藤安神;茯苓、厚朴、半夏、生姜,取半夏厚朴汤行气散结之功;白术、大枣健脾益气;牡丹皮清热,更防肝郁化火而乘土;青皮、陈皮、紫苏梗疏肝行气调中,散结消滞;吴茱萸温中行气,与黄连相伍为左金丸之意,助抑酸作用;焦栀子除烦,与干姜配合为栀子干姜汤,加强清上温下之效。

二诊胃脘部胀满伴反酸好转,便不畅,余症同前。效不更方,上方去炒白术,加生白术运脾通便,加连翘、蒲公英清热解毒散结,加木香、郁金行气解郁,生麦芽消食和中。

三诊胃脘部胀满明显改善,偶有反酸,略烦躁,偶有口干,食欲改善,余症同前。患者有伤津的表现,青皮能破气伤津,故减量,加炒柏子仁安神通便,加生地黄、玉竹养阴生津。

《伤寒论》云:“但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”。此案患者胃脘部胀满为痞证,反酸,口苦,纳少饱胀,胃脘部隐痛,易烦躁而又有胃脘部怕凉,喜暖喜按,手足不温,正是寒热错杂,脾胃升降失调,气机壅滞所致,以半夏泻心汤辛开苦降,寒热平调。

《伤寒贯珠集》云:“痞者,满而不实之谓,夫客邪内陷,即不可从汗泄,而满而不实,又不可从下夺,故唯半夏、干姜之辛,能散其结,黄连、黄芩之苦,能泄其满”。

《伤寒来苏集》曰:“用黄连、干姜之大寒大热者,为之两解,且取其苦先入心,辛以散邪耳”。

刘渡舟也认为:“心下位于胸腹之间,乃气之上下要道,故阴阳交通不利则作痞,痞者塞也,气滞而不行。气机升降不利,中焦痞塞,胃气不降而生热”,治疗当调和阴阳,故用本方清上温下,苦降辛开,寒热并用,以和脾胃。

该患者用本方辛开苦降为基础治疗,畅通中焦气机,另根据病情予以行气解郁,散结消滞等药物加减,如此寒热得以调和,脾胃升降得以如常,痞满得以消散,疾病渐愈。

本文选自《中医脾胃病临证思辨录》,人民卫生出版社,主编:李吉彦、沈会。

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