老祖宗传下来的方法:反复浮肿除了要从肾论治,还要从这个脏腑论治!
王庆其 时间:2020-03-11

肾者,胃之关

《素问·水热穴论》云:“肾者,胃之关也。关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于肌肤,故为胕肿。”“关”即门户要会之处。肾为至阴之脏,主水,因水从胃入,而从肾出,故为胃关。条文道出了水肿的发生与肾、胃(脾)之间的内在联系。后世医家对该理论进行拓展延伸,形成的“胃肾相关”理论已为中医界所认同。


临床治疗肾病必须联系及胃,若胃气不旺,胃气痹阻,肾乏化源,则肾病不易康复。己椒苈黄丸(《金匮要略》)用以治疗“肠间有水气”,即饮邪内结、腑气不通之证;宣清导浊汤(《温病条辨》)用以治疗“神昏窍阻,少腹硬满,大便不下”,即湿浊久郁、肠道气机痹阻之证。两方证皆可是胃肠气痹湿阻,水液运化失职,水湿内阻致使水液代谢异常波及于肾,而使少阴主水失常,心肾之病皆可由生,即上源之水不清而致下源之水不洁。当前临床多用两方治疗属于湿浊浸渍下焦的急慢性肾炎时出现的二便不利。此亦看作肾病主水失常以致影响胃肠的津液代谢,肾胃同病而二便俱不利,“小大不利治其标”,急先通畅二便以解上源胃肠之土窒水壅,而后则图治其本,亦可谓从胃治肾理论的运用。

同样,治疗某些胃病,不能光着眼于胃,必须联系肾与胃之间的关系来分析。如叶天士注重胃柔润通降,强调肾阴之于胃阴的重要作用,如医案“脉长弦数,阴亏阳不宁静,食下便溏,亦肾为胃关之义,六味汤去萸加牡蛎”,指出肾阴亏虚,虚火扰胃,产生痞逆不食、脉弦数等症,更以六味地黄汤加减治疗。李东垣提出热中之证,指出脾胃气虚,肾中虚火就会冲犯脾胃,而泻肾中之虚火,可补脾胃元气,临床可采用滋肾水而调胃的方法。阳明胃土,需肾火温煦。肾阳乃人体脏腑阳气之根本,达全身而变为脏腑之阳。胃阳亦需肾阳温煦。肾阳旺则胃阳旺,可助釜下之火,化谷正常;阳气一衰,胃中无火,胃阳失根而寒,则谷物难化,釜下无火可见反胃、泄泻。因此,治疗胃气虚寒之证,除采用温中法外,还应配合温肾法。

案例:反复浮肿尿少案

赵某,女,44岁,已婚。

因反复浮肿,尿少已4年,近1个月来加重。于197536日入院。患者4年前已出现尿频腰痛尿少,面部浮肿,经当地医院检查尿内发现蛋白及红、白细胞,经治疗好转。后因高热,腰痛加剧,又全身浮肿,尿内变化明显,曾用过四环素、青霉素、红霉素等治疗,效果不明显,经常全身浮肿,尿少,下肢浮肿加重、恶心纳差,尿量每日840ml,尿常规示蛋白(+++)。病人曾患过肠结核、肝炎、胃溃疡等病。当时症见头痛吐涎沫,腹胀大,小便短少、浮肿、心下逆满、无汗,脉象沉细,舌苔薄白。


脉证合参,本证是清阳不升,遂致头痛作呕,先宜降逆化浊止呕为法,用吴茱萸汤合五苓散加味。

处方:吴茱萸12g,甘草9g,生姜15g,红人参15g,白术9g,猪苓12g,茯苓30g,泽泻45g,桂枝12g,大腹皮15g,车前子()12g

二诊:头痛呕吐已减、肿胀未消,小便短少、尿量每日200~420ml,脉象沉细,舌苔淡白。此乃虚水不化气,则腹大浮肿,尿少,拟温阳发汗利水之法。

处方:甘草9g,桂枝12g,麻黄9g,附子15g,细辛6g,防己15g,知母12g,吴茱萸12g,黑白丑15g,生姜9g,大枣()7枚。

三诊:仍腹胀浮肿、小便短少,寸脉数、关尺沉无力,舌苔白润,食少泛酸,尿量增至每日500~600ml。中医辨证乃下焦阳虚,肾气衰微、脾阳不振、水不化气。治宜温阳补脾、化气利水之法。

处方:生熟地各12g,丹皮12g,山药15g,泽泻30g,山萸肉12g,茯苓24g,肉桂9g(后下),白术15g,制附子12g,黄芪60g,党参60g,车前子()12g,栝楼30g,黄连4.5g,黑白丑24g,当归12g。连服20天,3天后尿量每日12001600ml

四诊:患者感到食欲增进,仍有头晕心慌、疲乏汗出、耳鸣齿松,脉象弦细无力尺弱,苔白。中医辨证乃血虚肾亏所致。治宜壮阳补肾,益气补血。

处方:黄芪60g,党参30g,当归15g,炙草12g,熟地24g,巴戟天12g,淫羊藿18g,益智仁15g,菟丝子30g,白术12g,浮小麦30g,生牡蛎18g,山萸肉12g,生山药18g,沙苑蒺藜30g,肉桂6g,沉香6g(后下)。连服10天。

五诊:心悸已除、汗出已止,体力增加,继服上方82天,以壮阳补肾、益气补血。病情稳定,月经复来(治疗过程中发生停经),腹水(),尿量每日1650ml,血压120/80mmHg,停药出院。(《赵锡武医疗经验》)

按:本例中药治疗分成如下几个阶段。

第一阶段采用吴茱萸汤合苓桂术甘汤治其标。吴茱萸汤具有温中补虚、降逆止呕功效,适用于厥阴头痛、呕吐涎沫等症;苓桂术甘汤具有健脾渗湿之功,适用于中焦阳虚、脾失健运所致心悸、气短、头眩等症,以及慢性肾炎尿毒症初期头眩、呕吐等症。

第二阶段采用消水圣愈汤加减。本方具有温肾助阳、化气行水之效,适用于腹水、腹胀、尿少,以及慢性肾炎尿毒症腹水尿少期。

第三阶段采用桂附八味丸、春泽汤、当归补血汤化裁,具有温阳补肾、益气利水之功,用于治疗慢性肾炎尿毒症。桂附八味丸具有温补肾阳之功,适用于肾阳虚、气化不利、水湿泛滥所致小便不利、腰重腿肿;春泽汤即五苓散加党参,其中五苓散化气行水,党参益气生津,故适用于体液失调,小便不利,水饮内停水肿;当归补血汤具有补气生血之功,适用于体倦、食少、疲乏等。

本文选自黄帝内经临证发微,人民卫生出版社,主编:王庆其

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